Главная » Атопические заболевания » Атопический дерматит у детей: клинико–патогенетические варианты и современные возможности топической иммуномодулирующей терапии
Medscape КАТАЛОГ УЧРЕЖДЕНИЙ БИБЛИОТЕКА Аллергология » Атопический дерматит у детей: клинико–патогенетические варианты и современные возможности топической иммуномодулирующей терапии Атопический дерматит у детей: клинико–патогенетические варианты и современные возможности топической иммуномодулирующей терапии А.В. Чебуркин, А.Л. Заплатников Атопический дерматит – одна из наиболее частых и тяжелых форм аллергического поражения кожи.

Атопический дерматит у детей: клинико–патогенетические варианты и современные возможности топической иммуномодулирующей терапии

Medscape

КАТАЛОГ УЧРЕЖДЕНИЙ

БИБЛИОТЕКА

Аллергология » Атопический дерматит у детей: клинико–патогенетические варианты и современные возможности топической иммуномодулирующей терапии

Атопический дерматит у детей: клинико–патогенетические варианты и современные возможности топической иммуномодулирующей терапии

А.В. Чебуркин, А.Л. Заплатников

Атопический дерматит – одна из наиболее частых и тяжелых форм аллергического поражения кожи. В основе атопического дерматита лежит особенность дифференцировки Т–лимфоцитов–хелперов (Тх) с изменением цитокинового профиля и развитием хронического IgE–зависимого воспаления кожи [1–4, 6–9, 15–17].

Поступление в организм ребенка с наследственной предрасположенностью к атопии причинно–значимых антигенов (аллергенов) сопровождается преимущественным созреванием субпопуляции Т–лимфоцитов–хелперов 2 типа (Тх2) и изменением нормальных соотношений Тх1/Тх2 [15]. В результате этого увеличивается концентрация цитокинов, продуцируемых Тх2. Установлено, что Тх2 синтезируют и выделяют интерлейкин–4 (ИЛ–4), интерлейкин–5 (ИЛ–5), интерлейкин–6 (ИЛ–6), интерлейкин–9 (ИЛ–9), интерлейкин–10 (ИЛ–10), интерлейкин–13 (ИЛ–13), фактор некроза опухоли альфа (ФНО–?) и др. При этом повышение ИЛ–4 стимулирует продукцию антител, особенно IgE, активирует тучные клетки, а также способствует усилению дифференцировки Тх0 в Тх2.

Одновременно активируются эозинофилы (за счет ИЛ–5) и стимулируется дифференцировка и созревание В–лимфоцитов (за счет ИЛ–6). Кроме этого, ИЛ–6 индуцирует синтез белков острой фазы воспаления. Повышение ИЛ–10 приводит к угнетению продукции интерферона–гамма (ИНФ–?), что, в свою очередь, снимает сдерживание пролиферации Тх2 (рис. 1). Таким образом, «смещение» дифференцировки Тх0 в сторону Тх2 приводит к повышенному антителообразованию (особенно IgE) и активации тучных клеток и эозинофилов [1,2,4,6]. Взаимодействие аллергена со специфическими IgE, фиксированными на мастоцитах, приводит к усиленной продукции таких биологически активных веществ, как гистамин, брадикинин, серотонин и др. Перечисленные медиаторы воспаления стимулируют инфильтрацию кожи лимфоцитами, а основной и катионный белки, продуцируемые эозинофилами, поддерживают развившееся воспаление. В дальнейшем отмечено повышение активности Тх1 и продукции ИНФ–?, что связывают с влиянием ИЛ–12 на направление процессов дифференцировки Тх0 [17]. ИНФ–? активирует макрофаги, гранулоциты, цитотоксические и эндотелиальные клетки, индуцирует экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости II класса (ГКГС–II), а также действует синергично с ФНО–? и ФНО–?. При этом формируются процессы хронического аллергического воспаления кожи.

Таким образом, иммунные изменения при атопическом дерматите имеют определенную этапность и являются основой клинической манифестации заболевания [1–4,6–9, 15–17]. Для типичного атопического дерматита характерны: возрастная стадийность воспаления, повышенная чувствительность к ограниченному количеству аллергенов (возможна моноаллергия), длительное рецидивирующее течение, развитие и усиление с возрастом симптоматики сопутствующих заболеваний [1,4,10,11]. Особенности воспаления (стадии и формы дерматита) зависят от возрастных характеристик кожи ребенка, свойств релевантного аллергена, сопутствующей инфекции, а также от воздействия внешнесредовых факторов.

Характерно нарастание или появление первых симптомов дерматита в возрасте 3–4 месяцев. Возникают гиперемия, везикулы, мокнутия на щеках (носогубный треугольник свободен), гиперемия кожи в локтевых, подколенных ямках, местами – на туловище; может быть очень сильный зуд. Ребенок беспокоен, капризен, плохо спит. На местах вскрывшихся везикул, мокнутия появляются эрозии, корочки, под которыми размножается микробная флора, в основном стафилококковая [3]. Следует также отметить, что в ряде случаев атопический дерматит манифестирует у детей с различными фоновыми состояниями, что определяет особенности дебюта и дальнейшего течения заболевания (табл. 1). Так, ранняя манифестация дерматита (с первых недель жизни) в виде небольшой гиперемии (щеки, естественные складки кожи), легкого экссудативного компонента, но без выраженного зуда и беспокойства, у ребенка может быть обусловлена материнскими IgG4. Последние, в отличие от IgE, транспортируются к плоду через плаценту. IgG4 фиксируются рецепторами тучных клеток новорожденного, что приводит к последующей их дегрануляции и развитию клинических проявлений дерматита. В дальнейшем присоединяется IgE–опосредованное (атопическое) воспаление кожи.

Пролонгированная и нарастающая симптоматика дерматита может быть обусловлена не только атопическими механизмами, но и сочетанием их с либераторными (неатопическими) – за счет возрастной нестабильности клеточных мембран и повышенной реактивности биохимических систем тучных и других клеток [1, 4, 9–11]. Экссудативная стадия атопического дерматита(младенческая форма) у детей старше 2–3 лет сменяется стадией инфильтративно–эритематозного воспаления. Кожа при этом местами сухая, с папулезными элементами, начинающимися процессами лихенифицирования. На коже сгибательных поверхностей конечностей (чаще в локтевых сгибах, подколенных ямках), в области шеи, туловища отмечаются эрозии, экскориации, корочки. Далее выделены подростковая стадия (форма), для которой характерны лихенизация, снижение эластичности и тургора, бледность, атрофия и мелкопластинчатое шелушение кожи. Как правило, отмечается сильный кожный зуд в местах поражения, следы расчесов, нередко с геморрагическим компонентом. В связи с косметическими изменениями на лице (вокруг глаз, рта), трудно поддающимися терапии, у подростков могут развиться невротические реакции, депрессия. Стадийность морфологической картины при типичном клинико–патогенетическом варианте атопическогодерматита отмечается не всегда. Так, отсутствие экссудативного компонента, формирование сухих, фестончатых и округлых папул (бляшечная форма), как сказано выше, могут быть обусловлены особенностями структуры кожи (возрастными, индивидуальными), а также ее сопутствующими заболеваниями, в частности – себорейным дерматитом [10–11]. Если повышение уровня IgE связано с иммунодефицитом, в частности, с дефектом Т–супрессоров, то инфекционный компонент дерматита более выражен.

Признаки микробной экземы, гнойничковые элементы, инфильтративно–папулезное воспаление кожи нередко ассоциированы с гнойным коньюнктивитом, отитом, частыми ОРВИ [2,3,4,11]. Стафилококковое воспаление кожи может вызвать резкое обострение атопического дерматита за счет поликлональной активации аллерген–специфических Т–лимфоцитов стафилококковым токсином–1 (суперантигеном), что приводит к повышенному синтезу IgE. Усилению патогенности стафилококка и массивной токсинемии может способствовать наслоение вирусной инфекции. В результате сочетанного инфекционного и аллергического процесса ухудшается состояние ребенка, нарастает экссудативный компонент воспаления, увеличивается количество гнойных элементов – везикуло–пустул, нарастают зуд и беспокойство [2,7]. Атопический дерматит на фоне недостаточности иммунитета может осложниться также грибковой инфекцией, которая, в свою очередь, у детей с дисфункцией сальных желез способствует развитию себорейного поражения кожи. В результате суммарного эффекта патогенов в таких случаях могут сформироваться так называемый пеленочный дерматит, псориазоподобные инфильтраты, а также картина, ранее обозначаемая эритродермией Лейнера (при одновременном дефекте С5 фракции комплемента) [2,3,10,11].

Кишечную дисфункцию нельзя считать облигатным патогенетическим фактором атопического дерматита. При этом значение дисбактериоза в генезе атопических заболеваний неоправданно преувеличено. В то же время следует учитывать возможность формирования гуморального ответа на антигены кишечных бактерий с высоким уровнем специфических IgE при дефектах продукции sIgA, снижении уровняестественных киллерных клеток [5]. Патогенетический вариант дерматита при кишечной дисфункции (у детей с атопическим диатезом) имеет характерные клинические признаки (табл. 1). У детей раннего возраста развитие дерматита может совпадать с симптомами кишечной дисфункции (неустойчивый стул, обострение энтероколита). Нередко констатируют лактазную недостаточность, дисфункцию панкреаз, снижение аппетита, нарастающую гипотрофию, анемизацию. У детей старшего возраста выявляют симптомы гастродуоденита, колита, холецистита, панкреатита [5]. Степень тяжести кожных изменений – экссудативных, инфильтративных, зуда, гиперемии – нарастает в периоды обострения заболеваний желудочно–кишечного тракта. Дерматит нередко принимает затяжной, рецидивирующий характер.

Полиорганная патология, выявляемая при интестинальном варианте атопического дерматита, в ряде случаев может быть вторичным проявлением атопического процесса, т.е. быть опосредована эффектами специфических IgE [5]. Доминирующий нейрогенный компонент патогенеза атопического дерматита свойственен детям старшего возраста с вегетодистонией, увеличением холинергической и альфа–адренореактивности. Воспаление при этом реализуют также нейропептидные медиаторы (нейропептид P). Характерной клинической особенностью указанного варианта дерматита является нередкое сочетание с бронхообструктивным синдромом, симметричное расположение элементов воспаления кожи (нейродермита), бледность кожных покровов, особенности дермографизма.

Сложный механизм развития атопического дерматита, большое количество клинико–патогенетических вариантов заболевания, а также его сочетание с различными фоновыми состояниями детей обуславливают необходимость индивидуального, дифференцированного подбора терапии (табл. 1). При этом ключевыми звеньями комплексного лечения детей с атопическим дерматитом являются – элиминация причинно–значимого аллергена, снижение (исключение) влияния на ребенка неаллергенных факторов, усиливающих реактивность кожи, специфическая иммунотерапия, блокада Н 1 –гистаминорецепторов и стабилизация клеточных мембран, а также противовоспалительная терапия (в подавляющем большинстве – местная). При этом выбор конкретных лекарственных средств, режима их дозирования и продолжительность терапии определяются возрастом ребенка, тяжестью и периодом заболевания. Следует отметить, что вопросы рационального лечения атопического дерматита у детей детально представлены в соответствующих научно–практических программах, разработанных в последние годы Союзом педиатров России [1,2]. При этом одним из наиболее перспективных направлений в лечении считают усовершенствование топической противовоспалительной терапии.

Длительное время выбор средств местной противовоспалительной терапии ограничивался производными дегтя и топическими глюкортикостероидами. При этом наиболее выраженным терапевтическим действием обладают местные глюкортикостероиды, однако накопленный клинический опыт показал не только позитивные, но и негативные эффекты их применения. Среди них – атрофия кожи и риск развития системных эффектов при длительной терапии [1,16,17]. Уточнение роли цитокинов в патогенезе атопических заболеваний и расшифровка процессов внутриклеточного метаболизма в Т–лимфоцитах позволили создать эффективные нестероидные противовоспалительные средства с высоким профилем безопасности. К последним относят топические иммуномодуляторы, механизм действия которых основан на ингибиции кальциневрина (пимекролимус и др.) (схема 1). Пимекролимус (Элидел), угнетая кальциневрин, предотвращает его взаимодействие с Са 2+ и кальмодулином и, тем самым, ингибирует активацию нуклеарных факторов транскрипции. При этом тормозится Тх клеточная активация, снижается синтез и продукция ИЛ–2, ИЛ–4, ИЛ–10, ИФН–?, в результате чего уменьшается выраженность пролиферации Т–Л, содержащихся в дермальном инфильтрате.

Одновременно значительно снижается выделение из мастоцитов гистамина и др. медиаторов воспаления. Таким образом, фармакодинамика препарата характеризуется иммуномодулирующим эффектом, приводящим к снижению активности воспалительных процессов. При этом установлено, что, благодаря выраженной липофильности, пимекролимус имеет высокое сродство к коже и обладает выраженной селективностью действия. Местное использование препарата не сопровождается развитием системных эффектов [12–19]. Установлено, что пимекролимус обладает высокой противовоспалительной активностью при лечении атопического дерматита у детей [6,12–19]. При этом результаты исследований Abeck D. (2000), Kapp A. (2003) и др. свидетельствуют о том, что 1% крем пимекролимуса является высокоэффективным и безопасным препаратом и может с успехом применяться в детской практике, начиная с младенческого возраста. Авторы особо подчеркивают возможность использования препарата на любых, в том числе и высокочувствительных, участках кожи [12,18,19]. При этом отмечено, что наибольший эффект терапии достигается, если лечение препаратом начинают на ранних этапах заболевания, а также при легких и среднетяжелых вариантах патологии. Отдельного обсуждения заслуживает рассмотрение вопроса о продолжительности терапии и возможности использования пимекролимуса для профилактики рецидивов заболевания.

Установлено, что благодаря выраженным стероид–сберегающим эффектам, препарат позволяет значительно снизить частоту использования местных гормональных препаратов. Так включение пимекролимуса в терапию детей с атопическим дерматитом приводило к существенному (в 1,8 раз) предотвращению развития обострений и применению топических глюкокортикостероидов. При этом было также отмечено, что длительное применение пимекролимуса не только сопровождалось улучшением состояния детей, но и с течением времени позволяло снизить потребность в самом препарате [18,19]. Режим дозирования и способ применения. Терапию пимекролимусом (1% крем Элидел) рекомендуется начинать при первых симптомах аллергического воспаления кожи, т.к. установлено, что это позволяет предотвратить развитие тяжелых форм заболевания. Препарат применяют 2 раза в день – до полного исчезновения клинических проявлений.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

О admin

Оставить комментарий

x

Check Also

Атопический дерматит: проблемы и пути их решения

Атопический дерматит: проблемы и пути их решения Проблема аллергических поражений кожи у детей в настоящее время является одной из наиболее остро стоящих в практике врача-педиатра.

Атопический дерматит: причины, симптомы, методы лечения, диета

Атопический дерматит – его проявления и принципы лечения Термином «атопия» обозначается генетически обусловленная предрасположенность к ряду аллергических заболеваний и их сочетанию, возникающих в ответ на контакт с определенными аллергенами внешней среды.

Атопический дерматит, Часть III

Книга: Детские болезни. Полный справочник Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги - 1 Глава 10. Аллергические заболеванияЛекарственная аллергия Атопический дерматит С появлением в окружающей среде огромного количества веществ, попадающих в организм человека, его иммунная система испытывает высокие нагрузки, защищая организм от чужеродных для него веществ.

Атопический дерматит, Советы специалистов, Тематические страницы, Министерство здравоохранения Кировской области

Атопический дерматит ЧТО ТАКОЕ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ? Атопический дерматит (АтД) — это хроническое аллергическое заболевание кожи, развивающееся у детей с наследственной предрасположенностью к атопии (повышенной выработке иммуноглобулинов Е – особых белков, участвующих в аллергических реакциях), характеризующееся рецидивирующим течением.

Атопический дерматит, НИИ педиатрии

НИИ педиатрии Информация Пренатальный консилиум Консультативный прием Методы диагностики Атопический дерматит Аллерголог, кандидат медицинских наук Гусева Н.В. Атопический дерматит - это хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с наследственной предрасположенностью и проявляющийся в виде различных высыпаний, зуда кожи, расчесов на отдельных участках кожи или по всей её поверхности.

Атопический дерматит, народные средства

Атопический дерматит - народные средства. Атопический дерматит – это одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний у детей, которое при неправильном лечении может перейти в хроническую форму и беспокоить на протяжении всей жизни.

Атопический дерматит, Инпромед

Атопический дерматит Одно из самых частых заболеваний в детском возрасте. Несмотря на широкое использование терминов «детская экзема» и «диатез», в классификацию ВОЗ внесено признанное аллергологами название атопический дерматит.

Атопический дерматит, или нейродермит, Медицина и общество

Медицина и общество Статьи посвященные самому дорогому, что есть у человека, здоровью. Атопический дерматит, или нейродермит Для характеристики кожного поражения в виде папулезно-везикуальных высыпаний, гиперемии, инфильтрации, сухости, шелушения, лихенификации чаще используются термины «атопический дерматит» и «нейродермит». По клиническому течению атопический дерматит подразделяют на ограниченный и диффузный.

Атопический дерматит, или нейродермит, #04

Атопический дерматит, или нейродермит Для характеристики кожного поражения в виде папулезно-везикуальных высыпаний, гиперемии, инфильтрации, сухости, шелушения, лихенификации чаще используются термины «атопический дерматит» и «нейродермит». По клиническому течению атопический дермат Диффузный атопический дерматит отличается от ограниченного более распространенным процессом.

Атопический дерматит, или нейродермит

Атопический дерматит, или нейродермит Для характеристики кожного поражения в виде папулезно-везикуальных высыпаний, гиперемии, инфильтрации, сухости, шелушения, лихенификации чаще используются термины «атопический дерматит» и «нейродермит». По клиническому течению атопический дерматит подразделяют на ограниченный и диффузный.

Рейтинг@Mail.ru